Contoh Surat Kuasa Khusus Pengadilan Tata Usaha Negara

SURAT KUASA KHUSUS

NOMOR : 06/SKK.TUN/X/2008

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

1.    N a m a                       :   Akhmad Syarif

Kewarganegaraan      :   Indonesia

Pekerjaan                   :   Swasta

Tempat tinggal            :  Jl. Harapan Mulya Kecamatan Duri Bukit Kabupaten Tegal Panas 

                                      Kode Pos 10640

Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pemberi kuasa, yang dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum (domisili) di kantor kuasanya, dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :

----------------------------- SONTOLOYONO,  SH.,MH.-------- --------------------

Kewarganegaraan Indonesia, Profesi Advokat pada kantor Advokat Sontoloyono, SH., MH Yang beralamat di Jalan Pancing Nomor : 13 Kabupaten Tegal Panas.

 ----------------------------------------K H U S U S ---------------------------------------

Untuk dan atas nama serta guna kepentingan hukum pemberi kuasa, penerima kuasa dikuasakan mewakili pemberi kuasa guna mengajukan gugatan mengenai pembatalan Keputusan tata usaha Negara berupa Keputusan Bupati Tegal Panas  Nomor : 703 / IMB /331/IV/2008 tanggal 13 April 2008, Tentang Ijin Mendirikan Bangunan Tower Telekomunikasi atas nama PT. Timbul Tenggelam yang terletak di Desa Mulya Harapan  Kec. Mayor Kemang, Kab. Tegal Panas  terhadap Bupati Tegal Panas yang bertempat kedudukan di Jl. Jenderal Sukiman No. 69 Tegal Panas, Di Pengadilan Tata Usaha Negara Tegal Panas.

Atas pemberian kuasa ini penerima kuasa berhak membuat dan menandatangani surat gugatan, mewakili pemberi kuasa untuk menghadap dan menghadiri sidang di Pengadilan Tata Usaha Negara Tegal Panas, membuat/mengajukan replik, mengajukan bukti-bukti berupa surat-surat maupun saksi-saksi, membuat/mengajukan kesimpulan (konklusi), membela hak-hak serta mengurus kepentingan kepentingan pemberi kuasa, menghadap dan berbicara kepada Hakim-hakim, Pejabat-pejabat, Instansi-instansi terkait, begitu pula penerima kuasa diberi hak untuk membuat segala macam surat-surat dan  menandatanganinya, untuk selanjutnya melakukan tindakan tindakan yang perlu dan berguna bagi kepentingan pemberi kuasa, termasuk melakukan upaya hukum banding, membuat, menandatangani, menyerahkan memori banding, kontra memori banding, dan melakukan upaya hukum kasasi membuat, menandatangani, menyerahkan memori kasasi, kontra memori kasasi, atau dengan kata lain bahwapenerima kuasa diberi hak dengan seluas-luasnya sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan hukumyang berlaku guna membela kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas.

------------------ Demikian kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri, dengan hak retensi serta hak subtitusi baik sebagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini kepada lain orang. -----------

Tegal Panas, 11 Oktober 2010

Penerima Kuasa                                                                             Pemberi Kuasa

materai 6000                                                                                  materai 6000

Sontoloyono, SH., MH                                                                    Akhmad Syarif